調停申立書・付属書類 自動入力＆PDF出力システム
裁判所提出用 A4公式様式自動入力・出力システム
有限会社トラスティーサービス
1. 調停申立書
2. 紛争の要点
3. 物件目録
4. 代理人許可
5. 社員証明書
申立人プリセット：
有限会社トラスティーサービス (稲井 理)
-- 直接手動入力 --
裁判所・申立年月日・手数料
管轄簡易裁判所名
申立年月日（和暦・令和）
令和
年
月
日
調停事項の価額 (円)
ちょう用印紙 (円)
予納郵便切手 (円)
申立人（会社・法人または個人）情報
商号・代表者氏名（または氏名）
郵便番号
住所検索
所在地（住所）
電話番号 (TEL)
※自動分割
FAX番号
※自動分割
送達場所等の届出（チェックする送達場所を1つ選択）
申立人住所に同じ
勤務場所
その他の場所
代理人
勤務先 名称
勤務先 郵便番号
勤務先 住所
勤務先 TEL
申立人との関係
その他 郵便番号
その他 住所
その他 TEL
送達を受ける人の氏名
相手方1（賃借人）情報
相手方1 氏名（または法人名・代表者名）
郵便番号
住所検索
相手方1 住所（所在地）
電話番号 (TEL)
FAX番号
相手方2（連帯保証人など）情報
相手方2 氏名（空欄の場合は印字されません）
郵便番号
相手方2 住所
電話番号 (TEL)
FAX番号
申立ての趣旨（請求項目にチェック）
① 賃料増額請求（番号①を丸印）
開始年月
令和(✓)
平成(✓)
年
月分から
種別（○印）
月額金（○）
相当額（○）
増額後の金額 (円)
② 賃料減額請求（番号②を丸印）
開始年月
令和(✓)
平成(✓)
年
月分から
種別（○印）
月額金（○）
相当額（○）
減額後の金額 (円)
③ 未払賃料請求（番号③を丸印）
未払賃料金 (円)
1. 賃貸借契約の内容
項目参照連動:
賃貸人を参照引用...
申立人（会社＋代表取締役）
申立人（会社名のみ）
申立人代表者個人名
賃借人を参照引用...
相手方1（賃借人氏名）
連帯保証人を参照引用...
相手方2（連帯保証人氏名）
賃貸人氏名
賃借人氏名
賃貸借契約日（元号は✓チェック）
令和 (✓)
平成 (✓)
年
月
日
契約期間 (年数)
年間
現行月額賃料 (円)
現行賃料の起算日（元号は✓チェック）
令和 (✓)
平成 (✓)
年
月
日〜
連帯保証人氏名 / 敷金保証金
特約
2. 賃料改定の理由（用紙指定箇所を○印で囲む）
(1) 租税等の増額による価格の変動（○印）
対象（○印）
建物（○印）
土地（○印）
変動（○印）
上昇したため（○印）
低下したため（○印）
(2) 経済事情の変動による価格の変動（○印）
対象（○印）
建物（○印）
土地（○印）
変動（○印）
上昇したため（○印）
低下したため（○印）
(3) 近傍同種の借料と比較（○印）
対象（○印）
建物（○印）
土地（○印）
水準（○印）
「低」額である（○印）
「高」額である（○印）
(4) その他具体的な事情
近隣同種物件の成約賃料および公示地価の上昇に伴い、現行賃料との乖離が生じているため。
3. 未払賃料（未払がある場合のみチェック）
開始年月
令和(✓)
平成(✓)
年
月分〜
終了年月
令和(✓)
平成(✓)
年
月分まで
合計金額 (円)
4. 供託の有無（法務局等に供託がある場合のみチェック）
供託者（○印）
相手方（○印）
申立人（○印）
供託年月
令和(✓)
平成(✓)
年
月分〜
供託月額金 (円)
供託法務局名
支局・出張所等
5. その他 & 添付書類（通数）
その他特記事項
当事者間において複数回の賃料協議を行ったが、合意に至らなかった。
契約書写し (通)
登記証明書 (通)
評価証明書 (通)
商業登記 (通)
土地の表示
所在
地番
地目
地積 (㎡)
上記土地のうち面積 (㎡)
上記土地のうち部分
建物の表示
所在
家屋番号
種類
構造
造
葺
建
1階層名
1階 床面積 (㎡)
2階層名
2階 床面積 (㎡)
専有部分の表示（上記建物のうち）
所在階
階
部屋番号
号室
床面積 (㎡)
㎡
事件の表示（元号は○印）
事件番号
令和（○印）
平成（○印）
年
第
号
当事者参照連動:
申立人から参照引用...
書類1の申立人情報を反映
相手方から参照引用...
書類1の相手方氏名を反映
申立人（申請人）氏名
相手方 氏名
申請の理由（複数選択可、✓チェック印字）
本人が病気で出頭できないため (✓)
本人が仕事の都合で出頭できないため (✓)
代理人は事件の内容について詳しいため (✓)
その他 (✓)
代理人参照連動:
大道 浩也 (社員)
-- 直接手動入力 --
代理人情報から参照引用...
設定済み代理人情報を反映
代理人の表示
代理人 氏名
申請人との関係
郵便番号
住所検索
代理人 住所
電話番号
申請先裁判所・申請年月日・申請者
申請先裁判所
申請年月日
令和
年
月
日
申請者 資格（✓チェック）
申請人 (✓)
相手方 (✓)
申請者 署名
添付書類（✓チェック印字）
戸籍謄本 (✓)
住民票 (✓)
社員証明書 (✓)
その他 (✓)
その他 添付書類名称（チェック時）
委任状（用紙下段）
委任年月日
令和
年
月
日
委任者 住所
委任者 氏名
証明対象社員 情報
社員情報連動:
代理人情報から一括引用...
書類1・4の代理人（大道 浩也）情報を反映
社員 現住所
所属・役職
その在籍期間
社員の氏名
連絡先電話番号
証明年月日
証明日
令和
年
月
日
証明会社（申立人）情報
会社情報連動:
申立人（会社）から一括引用...
書類1の申立人会社情報を反映
会社 所在地
商号（会社名）
代表者 役職・氏名
プレビュー
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3. 物件目録
4. 代理人許可
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